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新 农 合
 
 

郏县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案

为保障广大农民群众身体健康,加快全面建设小康社会步伐,根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》的通知(豫卫农卫〔2011〕8号)文件精神,结合我县新型农村合作医疗工作实际,制定本实施方案。

一、基本原则

(一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面。合理确定大病统筹基金与门诊统筹基金(家庭账户基金)之间的比例,确保大多数农民群众公平享受基本的医疗卫生服务,促进合作医疗持续有效运行。

(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上,又要避免出现基金透支,确保基金安全。

(三)坚持方案相对统一。省、市级定点医疗机构执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

(四)坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。

(五)保持政策的稳定性和连续性。统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行,原则上年度内不再进行调整,确保在一个运行年度内参合人员公平享受新农合政策。

二、管理方式

(一)基本形式。 我县合作医疗管理实行住院(大额)统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金的管理模式,基本形式为县办县管,全县统筹,农村居民覆盖率达到95%以上。

(二)管理组织。 县新型农村合作医疗管理委员会负责有关组织、协调、管理和指导工作。其下设的办公室(以下简称县合管办),具体负责实施管理合作医疗日常工作;县合管办在各乡镇、县级定点医疗机构设立委托机构,即基层新型农村合作医疗管理办公室。其中,在各乡镇设立的委托机构设在乡镇卫生院。

(三)工作职责。县合管办及其在乡镇和县级定点医疗机构设立的委托机构负责参合农民医疗费用审核补助、信息收集、档案管理等日常工作。

各乡镇政府(街道办)及村(居)委会负责辖区内合作医疗的宣传发动和农民个人应缴纳资金的筹集等具体实施工作,各乡镇合管办协助做好以上工作。

三、资金筹集

(一)筹资机制。合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助、社会经济组织、团体、个人捐资相结合的筹资机制。农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行交费义务不能视为增加农民负担。

(二)筹资标准。2011年度参加合作医疗的农民每人每年需缴纳资金30元,中央财政对参合农民每人每年资助108元,省、市、县财政对参合农民每人每年分别资助46元、18元、28元。群众个人筹资标准随着社会经济发展、农民收入增加,根据农民经济承受能力,可逐步增加,以保证农民享受更优质的卫生保健服务,最大限度地满足农民的医疗保健需求,提高农民群众的抗风险能力。

(三)筹资方法:农民个人缴纳的30元,以户为单位,按实有人数缴纳。各乡镇(街道办)要成立由行政主要领导任组长,财政、卫生、农业、民政等有关部门组成的合作医疗资金筹集工作组;每个行政村要成立由乡镇干部、村组干部和村卫生所所长(也可吸收农民代表参加)组成的资金筹集工作小组,组长由乡镇(街道办)干部担任。资金筹集工作小组应采取逐村逐户边宣传、边动员、边收缴的方法开展工作;村集体经济条件比较好者,也可在村民代表大会讨论通过的前提下,由村委、集体经济组织出资为农民统一缴纳合作医疗资金。收取农民合作医疗资金应开具省财税部门统一印制的收据。农民交费后,应为其填写“参合农民注册登记表”。

(四)农村户口的乡镇企业职工和个体工商户随户口所在地参加合作医疗。

(五)根据《河南省农村医疗救助实施方案(暂行)》,建立健全农村医疗救助制度,资助贫困农民参加合作医疗,并对患大病的贫困农民提供一定医疗费用补助,对患特殊传染病的农民按有关规定给予补助,把建立合作医疗同扶贫和医疗救助等工作结合起来,共同推进和发展。

(六)鼓励社会经济组织、团体、个人捐资,为农民缴纳合作医疗资金。

(七)各行政村合作医疗资金筹集工作小组收缴的合作医疗资金要及时交本乡镇政府(街道办)。各乡镇合管办对辖区参合农民注册登记表、现金和收据进行核对,并将参合信息输入微机并及时上传县合管办。同时,以户为单位,按家庭人数,办理合作医疗卡,实行“一户一卡”制。各乡镇要及时将注册登记表和收缴的现金及填写好的合作医疗卡交县合管办进行复核。复核结束后,县合管办将现金存入专用账户,签发合作医疗证。各乡镇、将合作医疗卡领回后,由各村卫生所所长及时发给农户。合作医疗资金收缴停止之后,未参加的农户要求参加合作医疗的,须在下年度规定时间加入。

四、参合农民的权利和义务

(一)权利

1、有权享受规定的各项医疗卫生保健服务及补助。

2、有权监督合作医疗资金的使用和管理。

3、有权对合作医疗的服务和管理提出批评和建议。

(二)义务

1、严格遵守和维护合作医疗的各项规定。

2、按时、足额缴纳合作医疗资金。

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。

五、资金管理

(一)县新型农村合作医疗管理委员会指定国有商业银行设立农村合作医疗资金专用账户,将个人缴纳的合作医疗资金和中央、地方财政资助资金全部存入县合作医疗专用账户,在县财政部门监督下,由县合管办统一管理使用。各乡镇(街道办)要确保农民个人缴纳的合作医疗资金及时存入县合作医疗专用账户,专款专用,不得挤占、挪用。存款利息记入住院(大额)统筹资金。

(二)县合管办及其委托机构要加强农村合作医疗资金的管理和使用,建立和完善资金管理制度,科学合理分配使用资金。按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公正、公平的原则,确保合作医疗资金全部、有效地用在参合农民的防病治病上。

(三)县合管办及其委托机构要加强财务管理,建立财务管理制度,遵守财务、现金管理规定,严格审批手续。日常收支管理账目日清月结,收有凭、支有据,并定期向管理委员会、监督委员会汇报收支情况,定期公布账目,接受监督。

六、补偿方案

(一)补助原则。大额为主,兼顾小额,既提高抗风险能力,又兼顾农民受益面,体现公开、公正、公平原则。

(二)资金分配与使用。2011年度筹资总额为230元,农民每人每年需缴纳资金30元,中央和地方财政补助200元。其中:

1、家庭账户。 参合群众每人每年缴纳的30元作为个人家庭账户,用于乡、村两级定点医疗机构门诊补助,参合人员在乡、村两级定点医疗机构门诊就医,门诊费用直接从家庭账户余额减免,家庭账户本年度用不完者,可结转下一参合年度继续使用,但不得抵缴下年度合作医疗应缴资金;

2、门诊统筹。以乡级定点医疗机构管理服务辖区为单位 ,按参合人数每人15元从财政补助资金中提取,用于乡级定点医疗机构门诊统筹补助。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照40%的比例进行补偿,年度门诊统筹不设封顶线,乡级门诊统筹资金实行总额预算控制,包干使用,超支由乡级定点医疗机构负担;

3、大病统筹。财政补助的200元中的 185元纳入大病(住院)统筹,由县合管办统筹管理,采取有控制的后付制办法,用于乡级以上住院大额医疗费用、规定范围内的慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用的补助;

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%,其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。

(三)明确基金补偿范围。新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的;

2、应当从工伤保险基金中支付的;

3、应当由第三人负担的;

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

5、在境外就医的;

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。

(四)规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线,乡级为100元、县级300元、市级1000元、省级及省外1500元。

14周岁以下儿童(含14周岁)住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,封顶线为10万元。

2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段补偿,适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例,政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下:

医疗机构级别 纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比例
乡级 100元<医疗费用 80%
县级 300元<医疗费用≤1000元部分 65%
医疗费用>1000元部分 70%
市级 1000元<医疗费用≤10000元部分 55%
10000元<医疗费用≤20000元部分 65%
医疗费用>20000元部分 70%
省级及省外 1500元<医疗费用≤20000元部分 45%
20000元<医疗费用≤30000元部分 55%
医疗费用>30000元部分 65%

3、实施新农合按病种付费试点及农村儿童重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补偿,不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,均可享受合作医疗补偿,属省、市级医疗机构的,分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准,属县、乡级医疗机构的,执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。

省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的,按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。

5、乡镇卫生院全部使用《国家基本药物目录?基层部分》和《河南省基本药物增补目录(2010年版)》内的药品。

6、鼓励和引导参合农民利用中医药服务,参合农民在县级以上中医院及综合医院中医科住院,对报销起付线和报销比例作以下调整:

(1)参合农民在县级中医院住院的,起付线降低100元;

(2)参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医药服务项目费用报销比例提高10%;

(3)《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录(试行)》规定的中药饮片费用报销比例提高10%;;

(4)中医药服务项目是指临床治疗疾病所使用的中药饮片,以及《河南省医疗服务价格(试行)》所收录的中医诊疗项目。《国家基本药物目录?基层部分》和《河南省基本药物增补目录(2010年版)》内的中药饮片不再重复提高补偿比例。

7、为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿。具体调整如下:

(1)、参合孕产妇计划内住院分娩平产实行限价:在县级定点医疗机构住院限价750元,新农合定额补偿300元;乡级定点医疗机构住院限价550元,新农合定额补偿250元。

(2)、县级定点医疗机构剖宫产限价2300元;县孕产妇急救中心剖宫产率控制在35%以下,其他县级医疗机构控制在30%以下。农村参合孕产妇住院分娩费用超过规定者,由医疗机构负担。

(3)计划内孕产妇在县外定点医疗机构住院分娩平产,新农合定额补偿300元

(4)对计划内剖宫产、病理性分娩费用,新农合补助时扣除分娩专项补助后,其余按疾病住院补偿标准给予补偿。

8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明,以参合母亲身份享受新农合补偿,与参合母亲合计计算一个封顶线。

10、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。

12、意外伤害县外住院费用不实行即时结报。意外伤害的补助(包括后期治疗),除交通肇事、打架、斗殴、自伤、自残等以外,待县农合办调查核实后,补助范围部分按30%补助。

13、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性,任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。

14、实行按病种付费的住院费用,在审核补偿时不再提供“一日清单”,实行单病种费用管理,按住院(大额)补助比例执行。

15、儿童重大疾病救治。0—14周岁(含14周岁)儿童所患急性白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)两类重大疾病等6个病种。患儿在定点救治医院就医并按照《临床路径》治疗所发生的住院医疗费用。

急性白血病儿童因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后发生的医疗费用,不列入试点重大疾病按病种付费范围,按新农合原补偿方案进行补偿。

单病种限额付费,医疗费用限额标准如下:

(1)儿童白血病。

①儿童急性淋巴细胞白血病:

标危组患者平均全程费用标准控制在7万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内,第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。

中危组患者平均全程费用标准控制在12万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内,第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。

②儿童急性早幼粒细胞白血病:

平均全程费用标准控制在7万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内,第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。

(2)儿童先天性心脏病。

①先天性房间隔缺损:2万元。

②先天性室间隔缺损:3岁以上患者2万元;1-3岁患者2.5万元;1岁以下患者3万元。

③先天性动脉导管未闭:1万元,新生儿、小婴儿(3个月以下)需急诊或限期手术者2万元。

④先天性肺动脉瓣狭窄:2万元。

补偿及救助标准。在限额标准以内的医疗费用,新农合对试点病种的补偿比例为70%(不再设起付线),医疗救助补偿比例为限额标准以内医疗费用的20%。超出限额部分费用由定点救治医院承担。

儿童先天性心脏病4个病种和急性白血病2个病种,在定点救治医院救治的,按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目,不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。

(五)继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿。

将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病补偿不设起付线,按40%比例补偿。门诊医疗费用补偿管理办法,对病人的鉴定、补助办法及监督管理另行规定。

特殊病种的大额门诊如结石碎石、白内障手术、结核病(免费项目除外)等特殊病种的大额门诊治疗费用,凭县级以上医疗机构出具的诊断证明、费用发票,按40%予以补偿。

特殊病种的大额门诊如恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血因子Ⅷ费用)等特殊病种的大额门诊治疗费用,凭县级以上医疗机构出具的诊断证明、费用发票,按50%的比例补偿。

(六)补助方法。

1、家庭账户(门诊小额)支付补助。患者持合作医疗卡在本乡镇任何定点医疗机构门诊就诊,均可凭家庭账户中实有金额,采取家庭账户资金逐次登记递减的方式支付门诊医疗费用。登记补助时,医疗机构应在家庭账户门诊小额补助登记表和微机上同时递减,患者或患者家属在家庭账户门诊小额补助登记表上签字确认。县合管办每月凭家庭账户门诊小额补助递减表分乡、村汇总审核并拨付垫付资金。

2、门诊统筹补偿(预付包干)支付补助。当家庭账户资金用完后(含同次乡级门诊费用经递减家庭账户资金后的余额部分),在本乡镇乡级定点医疗机构门诊就诊的参合病人。其门诊费用按40%予以补助。

⑴、门诊统筹基金提取比例按每人每年15元提取。

⑵、按比例结算,就诊直补。参合农民在乡级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%;

⑶、单日门诊补偿封顶线20元;

⑷、乡级定点医疗机构门诊统筹按参合人均15元作为门诊统筹补助(预付包干)资金,各乡镇实行预付包干,超出包干经费限额者,由乡级定点医疗机构负担;结余由县合管办统一掌握,年底总决算,统筹调剂。

⑸、参合农民到本乡镇乡级定点医疗机构门诊看病,其费用由病人全额交费,然后由就诊单位按40%的补助比例,病人凭处方(或检查单等)、交费票据、合作医疗卡、身份证、户口簿,在门诊统筹补助登记表上进行补助登记,经病人或家属签字,由乡级定点医疗机构垫付,随时给予补助。补助资金计入就诊定点医疗机构包干经费。县合管办每月凭门诊统筹补助登记表分别审核并拨付垫付资金。年度控制总额,有结余的可滚存结转到该乡镇下年度使用。年度内,门诊统筹定点医疗机构不得以任何理由停止参合农民门诊费用的补偿兑付。

3、到本县县、乡两级定点医疗机构住院(大额)补助的参合农民,办理住院手续后,应持合作医疗卡、本人身份证、户口本,到所就诊定点医疗机构合管办登记备案,并接受核实(三日内不登记备案者原则上不予补助,确属情况特殊经核实后按补助金额的80%补助)。住院费用由个人全额交费,出院凭合作医疗卡、本人身份证、户口簿、出院结算单等有效证件,到就诊定点医疗机构合管办按规定的补助比例进行审核补助。县、乡两级定点医疗机构每月将参合农民在本单位住院的医疗费用补助汇总,连同相关手续一并上报县合管办审核,然后按规定拨付资金。

4、到县级以上医疗机构住院(大额)的参合农民,必须履行转诊手续。

(1)、转往省内即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊,在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统,同时,打印统一格式的电子转诊单。

(2)、转往即时结报以外定点医疗机构转诊,由县级定点医疗机构填写转诊审批表,报县合管办批准备案;因急诊、外出打工、外地出差或上学住院的,应到非营利性医疗机构就诊,并于3日内与县合管办取得联系、登记备案直接办理转诊手续,否则,不予补助。以上确属特殊情况,经县合管办调查核实后,给予应补助金额的80%补助。住院费用由个人垫付,出院后1月内凭合作医疗卡、本人或户主身份证、户口簿、诊断证明、出院证、住院费用汇总单或一日清单、出院结算单(原件)、病历复印件(含长期和临时医嘱)、转诊审批协查表等有效证件,到县合管办审核补助。

七、完善便民服务措施

(一)继续加强农村卫生服务网络建设,强化对农村卫生机构行业管理。进一步推行乡村卫生服务一体化管理,深入开展农村社区卫生服务,不断提高卫生服务能力和水平,使农民得到优质的医疗卫生服务。

(二)加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年,所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统,并与县级新农合信息管理系统实时联接;统一参合就诊卡,实现全省“一卡通”,进一步方便参合人员就诊和补偿。

(三)儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

(四)为进一步方便参合人员就医和补偿,本市内直补定点医疗机构住院取消转诊手续。

(五)积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。条件允许的情况下在一些农民工集中的城镇地区,农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商,指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构,并签订协议,方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿,为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散,不具备外设定点医疗机构条件的,可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。

(六)推行支付方式改革

结合我县实际,在科学测算的基础上,积极探索支付方式改革,在适当的时候将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制,逐渐转向实行按病种支付的医疗费用预付制,从而推动定点医疗机构规范服务,控制医药费用不合理增长,提高医疗服务水平和医疗保障水平。

八、加强定点医疗机构监管

严格按照《郏县2011年度新型农村合作医疗制度实施方案》,将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门(急)诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议,并与费用结算挂钩,严格控制新农合基金的不合理支出。定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》,药品价格按照现行顺加作价方法执行,并不得超过当地最高零售价;要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录,目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施(指纳入补偿比例为0的项目)费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例,乡级不得超过5%,县级不得超过10%,省、市级不得超过15%。各级定点医疗机构要加强政策培训,强化内部管理,制定控制医药费用不合理增长的具体措施,确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

严禁以分解或虚开处方(冒名签字)、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为,暂停或取消医疗机构新农合定点资格,并依照有关规定严肃追究直接责任人和负责人的责任,直至吊销医疗机构执业资格和医务工作人员执业资格。

切实加强对县、乡、村各级定点医疗机构的监管,实行动态管理。根据《定点医疗机构管理暂行办法》,按照方便农民的原则,结合农民群众的反映和定点医疗机构的表现,对违反合作医疗政策,损害参合农民切身利益的的定点医疗机构,要坚决予以取缔。定点医疗机构必须与县合管办签订医疗服务责任书,并主动接受考核和监管。对违反规定者,应及时进行调整和处理。

各级定点医疗机构必须保障医疗卫生服务的合理提供,认真落实各种诊疗规范和管理制度,执行农村合作医疗基本药物目录,保证服务质量,加强医疗服务评价和控制,严格住院管理,合理收治转诊病人,控制医疗费用的不合理增长,以满足农民的基本医疗需求。

县合管办要组织医疗服务质量考核小组,每半年对定点医疗机构的医疗服务质量、门诊统筹补助情况进行考核,综合平时抽查情况,实行奖罚。

九、监督机制

(一)县合作医疗监督委员会要切实加强对合作医疗资金使用和管理工作的监督与审计。县合管办定期向县人大汇报工作,主动接受监督。

(二)监督委员会每半年对合作医疗资金的收支情况及管理情况进行监督和评议一次,监督评议情况及时反馈县合管办。县合管办对存在的问题要及时进行整改,对出现严重问题的按有关法律规定对单位领导和当事人予以处理。

(三)县合管办定期以简报形式,将合作医疗工作进展、合作医疗资金管理、使用情况向有关部门通报。县合管办在各乡镇的委托机构每月采取张榜公布形式将本乡镇合作医疗资金的具体收支使用情况公布上墙,接受群众的直接监督,保证农民参与和知情的权利,确保合作医疗制度公开、公正、公平。

(四)实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门要定期对合作医疗收支和管理情况进行审计。

十、奖惩

(一)、对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗机构、新型农村合作医疗管理人员和医务人员,由县新型农村合作医疗管理委员会办公室会同县卫生局给予表彰、奖励。

(二)、新型农村合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者,由县新型农村合作医疗管理委员会办公室会同县卫生局责令改正,视情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,追缴非法所得并给予一定的经济处罚;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任:

1、工作严重失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金损失的;

2、贪污、截留、挪用新型农村合作基金或索贿受贿、徇私舞弊的;

3、擅自批准不属新型农村合作医疗补偿项目的;

4、更改参加新型农村合作医疗人员待遇的;

5、其它违反新型农村合作医疗规定的。

(三)新型农村合作医疗定点服务机构及其人员有下列行为之一者,由县新型农村合作医疗管理委员会办公室会同县卫生局视其情节轻重,分别给予警告、通报批评或经济处罚,并限期改正;拒不整改或整改无明显效果的,取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,由有关部门吊销其执业资格:

1、将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列为新型农村合作医疗基金支付的;

2、违反新型农村合作医疗用药规定的;

3、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品处方与病历记载不符的;

4、利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的;

5、故意截留病人,不及时转诊延误病情的;

6、将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的;

7、虚挂住院病人,做假病例,与患者串通套取新型农村合作医疗基金的;

(四)参加新型农村合作医疗人员有下列行为之一者,县合管办责令其退回已发生的费用并取消当年度新型农村合作医疗待遇,收回合作医疗卡及本次合作医疗补助手续。

1、将本人新型农村合作医疗证件借给他人使用或擅自涂改的;

2、私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的;

3、其它违反新型农村合作医疗管理规定的。

十一、附则

(一)本实施方案执行中的有关具体问题由县合管办负责解释。

(二)本方案自2011年3月1日起执行,2010年版及以前下发的统筹补偿方案同时作废。

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